Samningar Tryggingastofnunar vegna sérfræðilækna 1998-2001. Stjórnsýsluenduskoðun sjúkratryggingasviðs TR

By 12.09.2002 2002 No Comments

Íslensk stjórnvöld hafa markað þá meginstefnu að samskipti sjúklings og læknis skuli hefjast innan heilsugæslunnar. Í skýrslu Ríkisendurskoðunar um samninga Tryggingastofnunar ríkisins við sérfræðilækna kemur engu að síður fram að fyrsti viðkomustaður sjúklinga í heilbrigðiskerfinu er oft hjá sérfræðilæknum. Meginástæða þessa er frjáls aðgangur að þjónustu þessara lækna. Í skýrslunni eru færð rök fyrir því að bætt stefnumörkun af hálfu stjórnvalda geti leitt til markvissari kaupa á sérfræðilæknisþjónustu. Því er jafnframt beint til heilbrigðisráðuneytisins að taka skýra afstöðu til þess í hvaða tilvikum heilsugæslan eigi að vera fyrsti viðkomustaður sjúklinga og sjá síðan til þess að framkvæmdin verði í samræmi við þá stefnu.

Í skýrslunni kemur fram að þeir 342 sérfræðilæknar sem starfa samkvæmt samningum við Tryggingastofnun hafi sinnt um 460.000 heimsóknum á árinu 2001 á sama tíma og heimsóknir til Heilsugæslunnar í Reykjavík voru um 176.000. Þá kemur einnig fram að útgjöld Tryggingastofnunar vegna þjónustu sérfræðilækna hafi hækkað um 133% á milli áranna 1997 og 2001 og verið umfram fjárlög allt tímabilið. Um 42% þessarar kostnaðaraukningar stafar af fjölgun læknisverka, 24% af hækkunar á gjaldskrá og 32% af því að kostnaðarhlutdeild sjúklinga hefur lækkað. Að mati Ríkisendurskoðun má m.a. rekja þessa aukningu til samninga Tryggingastofnunar við sérfræðilækna á árinu 1998 sem urðu þess valdandi að Tryggingastofnun tók að greiða læknum fyrir ýmsar aðgerðir á eigin stofum sem áður voru aðeins gerðar á sjúkrahúsum. Þá hækkaði gjaldskrá fyrir læknisverk til samræmis við launahækkanir sjúkrahúslækna. Einnig rekur Ríkisendurskoðun útgjaldaþróunina til framfara innan læknisfræði, skorts á fullnægjandi þjónustu annarra aðila í heilbrigðiskerfinu og frjáls aðgangs almennings að þjónustu sérfræðilækna.

Í lögum um heilbrigðisþjónustu frá árinu 1990 kemur fram að öll slík þjónusta skuli vera undir yfirstjórn heilbrigðisráðherra og veitt af heilsugæslustöðvum og sjúkrahúsum. Á stofnunum þessum skulu auk almennra lækna starfa sérfræðingar sem veiti sérfræðilæknisþjónustu. Ríkisendurskoðun telur að í reynd sé þessu ekki þannig varið. Sérfræðiþjónusta sé almennt ekki í boði á heilsugæslustöðvum heldur veiti sérfræðilæknar hana á eigin stofum. Ríkisendurskoðun vekur einnig athygli á að fyrsti viðkomustaður sjúklinga í heilbrigðiskerfinu sé oft hjá sérfræðilæknum þrátt fyrir að stjórnvöld hafi markað þá meginstefnu að samskipti sjúklings og læknis hefjist innan heilsugæslunnar. Þetta megi rekja til frjáls aðgangs að þjónustu sérfræðilækna. Ríkisendurskoðun beinir því til heilbrigðisráðuneytisins að taka skýra afstöðu til þess í hvaða tilvikum heilsugæslan eigi að vera fyrsti viðkomustaður sjúklinga og sjá síðan til þess að framkvæmdin verði í samræmi við þá stefnu.

Meðal niðurstaðna skýrslunnar er sú að ekki hafi legið fyrir nægar upplýsingar um kostnað við læknisverk innan heilsugæslunnar og á sjúkrahúsum þegar samið var við sérfræðilækna. Þar af leiðandi hafi ekki verið hægt að meta hagkvæmni samninganna miðað við aðra valkosti við heilbrigðisþjónustu. Skortur á upplýsingum um tilteknar kostnaðarforsendur hafi enn fremur veikt samningsstöðu ríkisins gagnvart sérfræðilæknum og hugsanlega leitt til óhagstæðari samninga.

Ríkisendurskoðun telur að kostnaðarlegu og faglegu eftirliti með framkvæmd samninga við sérfræðilækna hafi verið áfátt á tímabilinu 1998-2001, einkum á síðari hluta þess, en á þessum fjórum árum komu upp ágreiningsmál vegna starfa fimm sérfræðilækna. Tryggingastofnun hefur nú fengið auknar eftirlitsheimildir í lögum og er stofnunin hvött til að koma á reglulegu eftirliti með framkvæmd samninga sérfræðilækna við stofnunina. Jafnframt sér Ríkisendurskoðun ástæðu til að vekja athygli á að skort hafi verklagsreglur um meðferð ágreiningsmála fyrir samráðsnefnd en slíkar reglur séu nauðsynlegar til að tryggja jafnræði þeirra sem hlut eiga að máli.

Í skýrslunni er borið saman fyrirkomulag sérfræðilæknisþjónustu á Íslandi og í Danmörku. Fram kemur að í Danmörku eru settar verulegar skorður á greiðsluþátttöku hins opinbera bæði með tilvísunarkerfi og takmörkunum á fjölda skipta sem hver sjúklingur getur leitað til sérfræðings. Einnig er sérfræðilæknum þar óheimilt að vera samtímis í sjálfstæðum rekstri og í fullu starfi á sjúkrahúsum hins opinbera, ólíkt því sem hér tíðkast. Auk þess er afsláttarkerfi byggt upp á annan hátt og greiðslufjárhæðir látnar ráða afslætti en ekki stöðuhlutfall læknis, fjöldi læknisverka eða aðrir þættir.