Sjúkraþjálfun. Stjórnsýsluendurskoðun á sjúkratryggingasviði TR

By 22.04.2002 2002 No Comments

Í skýrslu Ríkisendurskoðunar um greiðsluþátttöku ríkisins vegna sjúkraþjálfunar er bent á að heilbrigðisyfirvöld þurfi að setja skýrari reglur um það hvenær ríkið taki þátt í kostnaði við sjúkraþjálfun. Einnig kemur fram að umfang sjúkraþjálfunar hefur farið stöðugt vaxandi á síðustu árum. Kostnaður Tryggingastofnunar vegna þessarar þjónustu jókst um nálega 240 m.kr. á tímabilinu frá 1997-2001 eða um 30% miðað við verðlag ársins 2001. Þá er bent á að tryggingalæknar skoði einungis lítinn hluta þeirra beiðna sem Tryggingastofnun berast um greiðsluþátttöku vegna sjúkraþjálfunar.

Samkvæmt lögum um almannatryggingar ber Tryggingastofnun ríkisins (TR) að taka þátt í kostnaði við sjúkraþjálfun sem veitt er vegna afleiðinga alvarlegra eða langvinnra sjúkdóma eða slysa. Nánar er kveðið á um greiðsluþátttöku ríkisins í reglum sem tryggingaráð hefur sett. Þar er gert ráð fyrir að TR taki mismikinn þátt í kostnaði, allt eftir eðli og umfangi meðferðar. Það gilda því ólíkar reglur um greiðsluþátttöku eftir því hvort um er að ræða meðferð vegna slyss eða sjúkdóms, hvort sá sem í hlut á er barn eða fullorðinn, öryrki eða ellilífeyrisþegi o.s.frv. Greiðsluþátttaka TR miðast við tiltekinn hámarksfjölda skipta sem sjúklingur sækir þjónustu til sjúkraþjálfara. Að uppfylltum tilteknum skilyrðum tekur TR þátt í kostnaði vegna framhaldsmeðferðar.

Umrædd skýrsla er hluti stjórnsýsluúttektar á starfsemi sjúkratryggingasviðs TR sem Ríkisendurskoðun hefur um skeið unnið að. Tilgangur þess hluta úttektarinnar sem snerist um kostnað vegna sjúkraþjálfunar var að kanna og meta hvernig TR stýrir aðgengi landsmanna að sjúkraþjálfun, að kanna hvort afgreiðsla stofnunarinnar á beiðnum um greiðsluþátttöku sé skipulögð á hagkvæman hátt og að kanna hvernig stofnunin sinnir eftirliti með því að greiðslur renni til þeirra sem eiga rétt á þeim.

Á tímabilinu 1997-2000 fjölgaði þeim sem fengu greiðslur frá TR vegna sjúkraþjálfunar úr tæplega 22.000 í um 26.000 og nemur fjölgunin um 19%. Samkvæmt athugun Ríkisendurskoðunar nam kostnaður TR við umsjón og eftirlit með greiðslum fyrir sjúkraþjálfun um 27 m.kr. á árinu 2000. Það samsvarar 3,6% af heildarupphæð greiðslnanna. Fram kemur í skýrslunni að hlutdeild ríkisins í heildarkostnaði landsmanna vegna sjúkraþjálfunar hefur farið minnkandir á síðustu árum þrátt fyrir að kostnaður ríkisins vegna sjúkraþjálfunar hafi aukist. Árið 1997 nam kostnaðarhlutdeild TR um 78% af heildarkostnaði en þetta hlutfall var komið niður í um 74% árið 2000. Á sama tíma jókst kostnaðarhlutdeild sjúklinga úr tæplega 22% heildarkostnaðar árið 1997 í um fjórðung árið 2000. Alls greiddu sjúklingar 261 m.kr. úr eigin vasa vegna sjúkraþjálfunar á árinu 2000. Í skýrslunni er sérstaklega bent á að kostnaður TR vegna sjúkraþjálfunar af völdum íþróttameiðsla hafi aukist um rúm 250% frá árinu 1990.

Í skýrslunni er bent á að ákvæði almannatryggingalaga mæli einungis fyrir um að TR skuli veita styrki til sjúkraþjálfunar vegna afleiðinga alvarlegra langvinnra sjúkdóma eða slysa. Heilbrigðisyfirvöld hafi ekki sett reglur né gefið út nánari fyrirmæli um það hvað í þessu felist. Ríkisendurskoðun telur að setja þurfi nákvæmar reglur um hvaða þjónustu ríkið taki þátt í að greiða. Skortur á slíkum reglum felur að mati stofnunarinnar í sér hættu á að ríkið taki þátt í kostnaði við sjúkraþjálfun vegna annarra en þeirra sem eiga á því lögvarinn rétt. Einnig telur stofnunin þörf á að heilbrigðisráðuneytið skilgreini betur hvert sé hlutverk sjúkraþjálfunar í heilbrigðiskerfinu í samræmi við almenn markmið í heilbrigðismálum.

Að mati Ríkisendurskoðunar eru þær aðferðir sem TR notar til að sannreyna hvort ríkið hafi greiðsluskyldu ófullnægjandi. Í skýrslunni kemur fram að sjúklingar séu aldrei skoðaðir beint og að tryggingalæknar skoði aðeins beiðnir í þeim tilvikum þegar um sé að ræða svokallaða heimasjúkraþjálfun, sjúkraþjálfun barna og sjúkraþjálfun í kjölfar slysa. Slík tilvik séu einungis um 20% af heildarfjölda beiðna sem TR berist á ári hverju. Tryggingalæknar hafi því ekki beint eftirlit með 80% beiðna og sé mat tilvísandi lækna látið nægja að því er þær varðar. Einnig er í skýrslunni bent á að TR hafi ekki farið að eigin verklagsreglum um eftirlit með beiðnum um framhaldsmeðferð. Ríkisendurskoðun beinir enn fremur þeim tilmælum til TR að stofnunin kanni leiðir til að auka samræmi við afgreiðslu beiðna til að stuðla að markvissara eftirliti.

Í skýrslunni er vakin athygli á því að verð vottorða, sem sjúklingur þarf að fá frá lækni til að geta notið sjúkraþjálfunar sem ríkið tekur þátt í að greiða, hafi verið mun hærra á síðasta ári en það átti að vera samkvæmt þágildandi reglugerð um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu. Umrædd reglugerð kvað á um að sjúkingi bæri að greiða 600 kr. fyrir vottorð af þessu tagi en athugun Ríkisendurskoðunar leiddi í ljós að læknar innheimtu á bilinu 800 -1.700 kr. af sjúklingum fyrir slík vottorð á síðasta ári.

Loks er bent á að sjúkraþjálfarar sem starfa á stofnunum ríkisins og taka til sín sjúklinga á eigin vegum greiði gjald sem sé nokkuð undir raunkostnaði. Engu að síður fái þeir jafn háar greiðslur og þeir sem reka eigin stofur.