Ábendingar til heilbrigðisráðuneytis

1. Auka þarf vægi og sýnileika þjónustutengdrar fjármögnunar
   Heilbrigðisráðuneyti þarf að setja fram skýra og tímasetta áætlun um innleiðingu og sýnileika þjónustutengdrar fjármögnunar á grundvelli DRG flokkunar. Þar komi fram í hvaða þrepum vægi þjónustutengdrar fjármögnunar verði aukið í því skyni að markmið heilbrigðisstefnu nái fram að ganga. Mikilvægt er að nægilegu fjármagni sé veitt í DRG umbunarpott svo að staðið verði til fulls við gerða samninga og markmið um framleiðsluhvata.
    
2. Vinna þarf áfram að uppbyggingu þekkingar á þjónustutengdri fjármögnun
   Tryggja þarf fullnægjandi þekkingu á þjónustutengdri fjármögnun og DRG flokkunarkerfinu hjá öllum sem koma að því. Allt frá fyrstu skráningu og þar til greiðsla er innt af hendi. Mikilvægt er að byggja áfram upp þekkingu og reynslu hjá þeim er annast innkaup og eftirlit með heilbrigðisþjónustu fyrir íslenska ríkið, þ.e. Sjúkratryggingum, embætti landlæknis og heilbrigðisráðuneyti. 
    
3. Skoða þarf þróun á fjárfestingaframlögum
   Ástæða er til að skoða hvort uppfæra þurfi framlög til fjárfestinga í takt við verðlag og vöxt í þjónustu eins og önnur framlög til spítalans. Í því sambandi þarf að kanna hvort unnt sé að taka betur mið af þeim áætlunum um uppfærslu tækja og búnaðar, sem og áætlunum um viðhald sem liggja fyrir. Þannig verði aukinn fyrirsjáanleiki fyrir spítalann til að gera nákvæmari og skilvirkari áætlanir varðandi fjárfestingar í tækjum, búnaði og viðhaldi. 
    
4. Bæta þarf framsetningu á ársskýrslum 
   Ríkisendurskoðun telur að gera verði úrbætur á ársskýrslum ráð-herra svo að þar liggi fyrir gleggri úttekt á samhengi fjárveitinga til Landspítala og þeirrar þjónustu og verkefna sem spítalanum er falið að inna af hendi. Brýnt er að ársskýrslur ráðherra þjóni tilgangi sínum um aðhald og árangursmat í samræmi við 62. grein laga nr. 123/2015 um opinber fjármál. 

Ábending til Landspítala

5. Auka þarf áherslu á greiningu gagna 
   Mikilvægt er að auka áherslu á greiningu fyrirliggjandi rekstrar-gagna, s.s. um þjónustutengda framleiðslu, nýtingu aðfanga og mannauðs. Safna þarf eftir atvikum þeim viðbótargögnum sem nauðsynleg kunna að reynast og hagnýta þau til aukins árangurs við stjórnun og gerð áætlana. Þá þarf spítalinn að leggja áherslu á að greina og bregðast við sóun í rekstrinum. 

Landspítali er stærsta stofnun íslenska ríkisins. Til hans renna árlega um 100 ma. kr. og þar starfa um 6.300 manns. Í ljósi umfangs er mikilvægi árangursríks rekstrar ótvírætt. Við þessa úttekt var ákveðið að horfa til þess hvernig unnið er að fjármögnun og fjárhagsáætlunum Landspítala, til ráðstöfunar fjárveitinga og hvernig eftirliti með ráðstöfun er háttað. Þá var ákveðið að skoða innleiðingu og þróun þjónustutengdrar fjármögnunar. 

1. Fjármögnun og forsendur
   Fjárveitingar til Landspítala fylgja lögum um opinber fjármál og stefnu sem mótuð er með fjármálastefnu og fjármálaáætlun stjórnvalda, auk heilbrigðisstefnu. Spítalinn fær fjárveitingar sem byggja m.a. á niðurstöðum rekstrar fyrra árs, verðlagsþróun, áætlunum um veitta þjónustu mældri í DRG einingum og áhersluverkefnum. Við áætlun fjárveitinga til heilbrigðisstofnana er miðað við 1,8% raunvöxt milli ára sem ætlað er að mæta lýðfræðilegum breytingum, aukinni eftirspurn eftir þjónustu o.fl. Fulltrúar Landspítala hafa talið þann vöxt vanáætlaðan. 
   
   Fram kom í þessari úttekt að sjónarmið hvað þetta varðar eru ólík. Á fundi með Ríkisendur-skoðun í upphafi árs 2024 kvaðst fjármála- og efnahagsráðuneyti ekki hafa borist skýr rök-stuðningur, t.d. með útreikningum reiknilíkans sem spítalinn notar, um að endurskoða þyrfti forsendur og áætlaðan vöxt við gerð fjárlagafrumvarpa og fjármálaáætlana. Þá sé það á ábyrgð heilbrigðisráðuneytis að koma til móts við stofnanir sínar telji það að fjármögnun þeirra sé ekki fullnægjandi. Landspítali fullyrðir aftur á móti að greiningarvinna um áætlaðan vöxt hafi farið fram innan spítalans og niðurstöður verið sendar heilbrigðisráðuneyti. Heilbrigðisráðuneyti benti á að tillaga hafi verið lögð fram við vinnslu fjármálaáætlunar 2025–2029 um 2,3% vöxt í samræmi við tillögur Landspítala en sú tillaga hefði ekki fengist samþykkt.
   
   Fjárheimildir Landspítala hafa vaxið á bilinu 6–13% milli ára á tímabilinu 2018–2024, miðað við verðlag hvers árs. Fjárfestingaframlög vegna húsnæðis, tækja og búnaðar hafa hins vegar staðið í stað en veitt hafa verið sérstök framlög og aukafjárveitingar vegna einskiptiskostnaðar, s.s. við tækjakaup og viðhald. Telja verður að endurnýjun tækjabúnaðar sé eðlilegur hluti af starfsemi hátæknisjúkrahúss og því væri réttara að gera fremur ráð fyrir því við úthlutun fjárheimilda í fjárlögum en við fjáraukalög.
    
2. Þjónustutengd fjármögnun
   Um árabil hefur verið unnið að innleiðingu þjónustutengdrar fjármögnunar á Landspítala sem byggir á flokkunarkerfinu DRG (e. Diagnosis Related Groups). Einn helsti kostur slíkrar fjármögnunar er aukið gagnsæi þar sem möguleikar gefast til að sníða fjárveitingar til samræmis við þá þjónustu sem veitt er. Þannig er greitt fast verð fyrir skilgreind verkefni í samræmi við áætlanir sem gerðar eru. 
   
   Þjónustutengd fjármögnun hefur verið í undirbúningi lengi og árið 2015 var fyrst skipaður stýrihópur til innleiðingar DRG. Árið 2020 ákvað heilbrigðisráðuneyti að innleiða nýtt fjármögnunarmódel sjúkrahúsþjónustu þar sem kostnaðargrunni og fjárveitingum Landspítala er skipt upp í fjóra þætti. Þar er um 56% fjármögnunar tengd við veitingu tiltekinnar þjónustu sem mæld er í DRG-einingum en 44% tengd við aðra skipulagsþætti og sérstök fyrirmæli. Spítalinn getur þannig gert áætlun um þá þjónustu, mælda í DRG einingum, sem hann framleiðir yfir árið á grundvelli þeirra fjárveitinga sem mælt er fyrir um í fjárlögum. Að auki hefur verið komið á fót svokölluðum DRG umbunarpotti sem ætlað er að fjármagna umframframleiðslu í samræmi við samning spítalans við Sjúkratryggingar. Tilgangur hans er að hvetja til aukinnar framleiðslu og skilvirkni innan spítalans. Potturinn hefur þó ekki verið nægjanlega stór til að fjármagna að fullu þá umframframleiðslu sem kveðið er á um í samningnum. 
   
   Unnið hefur verið að því að sníða verklag vegna þjónustutengdrar fjármögnunar hjá þeim sem koma að framleiðslu, útgreiðslu og eftirliti en árið 2023 var í raun fyrsta árið þar sem greiðslur fóru frá Sjúkratryggingum til Landspítala á grundvelli uppgjörs fyrir DRG fram-leiðslu og í samræmi við fyrirliggjandi samninga um þjónustutengda fjármögnun. Viðbótarfjárveiting var færð í DRG umbunarpott með fjáraukalögum 2023 til að greiða fyrir umframframleiðslu ársins 2023. Sú fjárveiting dugði þó ekki til að greiða að fullu fyrir umframframleiðslu ársins á Landspítala. Að mati Ríkisendurskoðunar er mikilvægt að hugað verði að stækkun umrædds DRG potts til samræmis við ákvæði samnings um þjónustutengda fjármögnun. Þannig verði skapaður raunverulegur hvati til að stuðla að aukinni skilvirkni í framleiðslu sjúkrahússþjónustu. 
   
   Einnig telur Ríkisendurskoðun mikilvægt að heilbrigðisráðuneyti taki mið af þeirri reynslu sem skapast hefur af DRG innan Landspítala og uppfæri áætlanir sínar varðandi frekari innleiðingu slíkrar fjármögnunar hjá fleiri stofnunum og aðilum sem sinna heilbrigðisþjónustu. Þá er mikilvægt að ráðuneytið styðji við uppbyggingu þekkingar og reynslu hjá öllum þeim aðilum sem koma að verkefninu, ekki síst þeim sem annast kaup og eftirlit með heilbrigðisþjónustu fyrir hönd íslenska ríkisins. 

3. Áætlanagerð og greining gagna
   Landspítali vinnur að áætlanagerð ólíkra rekstrarþátta í tengslum við ársáætlun og fylgir þar ákveðnu ferli og tímaáætlun. Yfir 70% af heildarútgjöldum Landspítala er varið til greiðslu launa. Áætlun mannauðs- og launakostnaðar er stærsti liður áætlanagerðarinnar og áhersla því lögð á uppbyggingu launalíkana og ítarlegar greiningar varðandi þann málaflokk. Þar sem launakostnaður er stærsta breytan í rekstri og áætlunum er mönnun eða mannekla yfirleitt meginskýring þess ef rekstrarniðurstaða er ekki í samræmi við áætlanir. Þó koma aðrir þættir einnig við sögu, s.s. auknar kröfur og eftirspurn eftir þjónustu Landspítala sem og þjónusta Landspítala við hópa sem njóta ættu þjónustu annars staðar í heilbrigðiskerfinu. 
   
   Ekki hafa farið fram sérstakar greiningar á mögulegri sóun og hefur framleiðni einstakra deilda eða vinnuhópa ekki verið mæld sérstaklega í því skyni að hámarka nýtingu aðfanga og mannafla. Að mati Ríkisendurskoðunar þarf að skerpa á söfnun og greiningu gagna til hagnýtingar og aukins árangurs við áætlanagerð, rekstur, stjórnun, starfsemi og framleiðslu Landspítala. Vandaðar greiningar eru t.d. forsenda fyrir því að grunnur að einingaverði og kostnaðarvigtum við DRG flokkun sé réttur.
   
   Nýlega hefur verið ráðinn innri endurskoðandi til Landspítala sem að mati Ríkisendurskoðunar er jákvætt skref og í samræmi við 65. grein laga um opinber fjármál. Mikilvægt er þó að reglugerð um innri endurskoðun verði sett sem fyrst og hefur Ríkisendurskoðun komið þeirri ábendingu á framfæri við fjármála- og efnahagsráðuneyti. 
    
4. Gera þarf úrbætur á ársskýrslu ráðherra
   Ríkisendurskoðun telur brýnt að gerðar verði úrbætur á ársskýrslum ráðherra svo að þær þjóni tilgangi sínum um aðhald og árangursmat í samræmi við 62. grein laga um opinber fjármál. Ekki er sérstaklega fjallað um fjárveitingar til Landspítala né annara ríkisaðila í ársskýrslum og hvorki er fjallað um hvernig fjárveitingar hafi nýst né um aukafjárveitingar eða ástæður þeirra. Það er þó regla fremur en undantekning að Landspítali fái slíkar fjárveitingar. Þá skortir á að gert sé fullnægjandi árangursmat á nýtingu þeirra fjárveitinga sem ríkisaðilar fá. 
   
   Að mati Ríkisendurskoðunar mætti nýta ársskýrslu t.d. til að greina betur fjárveitingar til Landspítala í samræmi við það nýja fjármögnunarmódel sem heilbrigðisráðuneyti er að innleiða og gera með skýrari hætti grein fyrir hve stór hluti fjármögnunar Landspítala er framleiðslutengdur, hve stór hluti sé vegna sérstakra fyrirmæla, hvað sé vegna skipulagsþátta og hvað sé sérstök fjármögnun, s.s. biðlistaátök. Einnig mætti gera betur grein fyrir ófyrirséðum útgjöldum sem mætt er með fjáraukalögum, ástæðum þeirra og nýtingu. Slíkt hefði í för með sér aukið gagnsæi um hvernig fjármögnun Landspítala er í raun háttað og hvernig fjármunir eru nýttir innan spítalans